Wildunfall - Bescheinigung/-Meldebogen

Hegering Nr.
in der Kreisjägerschaft
            
Landesjagdverbandes Schleswig-Holstein e.V.

Jagdrevier        
Unfall-Datum    
-Zeit                  

Ausstellende/r (Jagdausübungsberechtigter)
Name, Vorname:
Straße:              
PLZ Wohnort:      
Tel.:         
                 

Unfall-Ort
(Ortsteil, Gemeinde, Kreis)
  
Straßen-Klasse - evtl. Nummer
   
Straßenzustand
trocken      nass     winterglatt

Unfall-Fahrzeug
amtl. Kennzeichen     

Anmerkung:

Fahrer/in
Name, Vorname:

Straße:  
PLZ Wohnort:    
Tel.:         

Wildart: (zutreffendes ankreuzen)
Damwild     
Sikawild     
Rehwild      

sonstige Wildart:
              

männl.       weibl. 

Verkehrszeichen
142 STVO (Wildwechsel)         
Wildwarnreflektoren               
Geschwindigkeitsbegrenzung  

Halter/in (wenn nicht Fahrer/in)
Name, Vorname: 
Straße: 
PLZ Wohnort:    
Tel.:     

Feststellungen des/der Ausstellenden(zutreffendes ankreuzen)
Vorgefundenes Wild: ja   nein

Am Kfz. oder sonst erkennbare Spuren oder Hinweise, die auf eine Unfallbeteiligung von Wild schließen lassen:
                              ja    nein

Art der Beschädigungen am Kfz. durch Wild
(erster Anschein):

Der Jagdausübungsberechtigte hat vom Fahrer für das Ausstellen dieser Bescheinigung eine Aufwandsentschädigung von € 20,--erhalten (siehe §§ 611, 612, 670 und 683 BGB sowie Amtsgericht Weilburg, Az.: 5 C 364/95):     ja   nein

Unterschrift Fahrer/in oder Halter/in

Unterschrift Aussteller/in